קרטוקונוס ומחלות קרנית

קרטוקונוס-אקטיזית הקרנית Keratoconus-Corneal Ectasia

  פירוש המילה מיוונית: קרנית קונית, למעשה קרנית חרוטית.

קרטוקונוס מוגדר כמחלת קרנית בה מבנה הקרנית משתנה בתהליך איטי מקימור אספרי למבנה קמור וחרוטי. כתוצאה משינוי המבנה נוצר שינוי בעובי ותפקוד שכבות הקרנית. נוזלים אשר נספגים לקרנית, מבנה משתנה, אי סדירות פני השטח, עכירות תאי-הקרנית וצלקות יוצרים פגיעה ממשית בתשבורת האור בשכבות הקרנית, באיכות הראיה, נפיצות אור ממשית המנחיתה עד מאוד את יכולת העין לראות, סנוור, הילות ועיוות קשה של התמונה ברשתית אשר נוצר ממספר עצום של מוקדי אור מפוזרים, להמחשה זה כמו לראות מבעד לעדשת מצלמה שאינה מפוקסת כלל, מעוותת המרוחה בשומן.

שלבים במחלת קרטוקונוס

 בבדיקת מיפוי קרנית נראה מבנה חריג דמוי קונוס בעין אחת יותר
מדידת פאכימטריה, עובי הקרנית, תראה הדקיקות מרכז הקרנית בשלבים הראשוניים
מבנה אליפטי של הקרנית, צילינדר גבוה ושאינו תואם את הקימור החיצוני
לאור פעילות אקטיזית הראיה אינה יציבה ועשויה להשתנות בזמן קצר
השפעת קרטוקונוס  תחל מגיל 15.5 שנים ואצל בנות מוקדם מאשר בנים.
התפתחות המחלה אינה ברורה, תורשה , אלרגיות ומחלות עור, אטופיק דרמטיטיס, נזלת אלרגית-"אלרגיק ריניטיס", אסטמה, תסמונת דואן, מחלות רקמות חיבור, אלרס-דנלוס סינדרום, פרכת-"אוסטאוגנוזיס אימפרפקטום" , דלקות עינים כרוניות ושפשוף העין בגיל הרך עלולים להאיץ התפתחות ואו לגרום להופעת המחלה.
בליטת הקרנית ויצירת  קונוס הנראה במבט מהצד      

מיפוי קרנית קרטוקונוס

 קפלים בשכבת הקרנית האחורית  Posterior Vogt's Striae
נקודות פיגמנט "חלודה" על הקרנית בשכבת האפיתל Fleischer Ring  
בצקת Hydrops   נוצרת מנזק תפקוד שכבת האנדותל ומכאן היסדקות שכבת ממברנת- דסמנט הגורמת לבצקת חמורה בשכבת הסטרומה ומכאן לעכירות הקרנית וערפול הראיה, בשל השתטחות הקרנית ועיבויה נוצר שינוי משמעותי בחדורת ומרשם הראיה, ראשית יש לפנות לטיפול ורק לאחר 6-8 שבועות לבדוק ראיה, בד"כ הראיה תתייצב והמצב יחזור לקדמותו לאחר חודשיים עד מספר חודשים.
שלפוחיות על משטח האפיתל החיצוני הגורמות לאי נוחות ואי סבילות להרכבת עדשות מגע
אי סבילות לעדשות מגע, צלקות ועכירות קרנית אלו מחייבים השתלת קרנית.  

בשל מבנה לא-סדיר של הקרנית קושי רב לתקן ראיה ולהשיג חדות ראיה טובה בעדשות משקפים, חדות ראיה טובה מושגת עם עדשות מגע קשיחות ובמקרים הקלים עם עדשת מגע רכה המותאמת לקרטוקונוס.

מזה מספר שנים מותאמות עדשות משולבות, הייברידיות, העשויות ממרכז עדשה קשיח, לראיה חדה, שוליים רכים לנוחות ויציבות מרבית. בשנה האחרונה חוזרות עדשות סקלרליות ומיני-סקלרליות העשויות מחומרי גלם עבירים מאוד לחמצן וטכנולוגיות יצור המאפשרות התאמה מדויקת למבנה הקרנית וחדות ראיה מצוינת, יתרונן ראיה מעולה, יציבות בעין , נוחות טובה, יכולת לשמש בענפי ספורט רבים ללא דאגה לנפילה, ואפשרות להתאים עד לשלבים מתקדמים. במקרים בהם נוצר גירוי פתאומי של העדשה הקשיחה ומתקשים להרכיבה לאור רגישות מוגברת, ניתן לשלב שני סוגי עדשות רכה ועליה קשיחה,  עדשה רכה כמצע ובידוד לגירוי שיוצרת העדשה הקשה, חשוב מאוד להתאים תמיסות שישרתו את שני סוגי חומרי הגלם.

בכל שלבי השימוש בעדשות מגע יש להיבדק באופן סדיר כל 6 חודשים ולהחליף את העדשות בהימצא חיכוך או מגע קצה הקונוס עם העדשה אין להאריך שימוש בעדשות המגע מעבר לחיי חומרי הגלם!

יש להקפיד מאוד על שימוש בתמיסות נכונות ומותאמות כראוי לעיני המטופל מאחר ופיעפוע נוזלים לעין שונה בקרטוקונוס מאשר בקרנית נורמלית!

עדשות מגע בקרטוקונוס

תפקיד עדשות המגע בקרטוקונוס להחליק את משטח הקרנית מבלי להפעיל לחץ או שפשוף הקונוס בקרנית, להחזיק מאגר דמעות בין הקרנית המעוותת לעדשת המגע ובכך ליצור משטח שבירה חלק ואחיד וכך מושגת חדות ראיה טובה.

טכנולוגיות טיפוליות

הרכבת משקפים עד לשלב שבו הראיה אינה מספקת במשקפים, להימנע משפשוף העין מתן טיפות אנטיהיסטמיניות התאמת תזונה עשירה בחומצות שומן ולוטאין.
הרכבת עדשות מגע מבלי לפגוע בחילוף חומרים ואו פגיעה מכנית בקרנית וכאן חשיבות בחירת מתאים עדשות מומחה ועדשת מגע המותאמת אישית ובאיכות גבוה.
טיפול קרוס לינקינג Cross-Linking – הליך טיפולי מאושר FDA משנת 2016 אשר מסייע להאט או למנוע את השינוי והחמרת שלבי הקרטוקונוס. התהליך נעשה גם אצל מטופלים שהחלו לפתח קרטוקונוס לאחר ניתוח לתיקון ראיה כניסיון לעצור פגיעה נוספת בראיה.

קישור לקרוס לינקינג http://www.cornea.org/Learning-Center/Treatment-Options/Corneal-Crosslinking.aspx
לעיתים עשויה להתפתח נביולה שהינה עכירות שבקצותיה רקמה רגישה וכואבת המונעת הרכבת עדשות לאור רגישות מוגברת וכאב מחיכוך, מטופלת עם משחה וטיפות והיה וטיפול שמרני לא סייע ניתן לבצע שיוף קל בלייזר של הרקמה העודפת .

אינטקס  Intacs –כאשר לא ניתן להרכיב עדשות מגע בשל אי סבילות ואו התגברות הצילינדר, או לאור מגבלות תפקודיות של המטופל, מבוצע תהליך כירורגי להשתלת טבעות פלסטיות בין שכבות הקרנית, בסטרומה שבמרכז הקרנית, במגמה ליצור קימורים אחידים יותר ופחות מעוותים וצמצום ההפרש האסטיגמטי שהוא הצילינדר.
השתלת קרנית-Cornea Transplant – שלב בקרטוקונוס אליו יגיעו 25% מהמטופלים, לאחר שמוצו אפשרויות קודמות, ברובן או חלקן, לאחר התייעצות עם מומחה קרנית יוחלט על הטכניקה הרצויה לכל מטופל, טכניקות רבות נוסו לאורך השנים ונכון להיום Deep Anterior Lamellar Keratoplasty   DALK" " נחשבת לשיטה אשר מקטינה יחסית את סיכויי דחיית השתל למינימום. שיטות נוספות ALK, PK,

קישור להשתלת קרנית http://www.cornea.org/Learning-Center/Treatment-Options/Cornea-Transplants/Anterior-Lamellar-Keratoplasty.aspx

קרנית מלאכותית- במצבים מיוחדים בהם קרנית מתורם אנושי נדחית מספר פעמים, או בשל רגישויות ובעיות מערכת חיסונית נעשה שימוש בקרנית מלאכותית תהליך נקרא Keratoprosthesis או בקצרה Kpro , תהליך אינו מפותח מספיק ומיושם לאחר מספר כישלונות בהשתלות קודמות, מחלות קרנית ומערכת חיסונית, פגיעת כימיקלים, סטיבן-גונסון סינדרום תסמונת בה נטילת תרופות מסוימות מסכנת חיים, חוסר תאי גזע לימבליים Limbal Stem Cells , חוסר אישון Aniridia , יובש עינים קיצון.

קישול להשתלת קרנית מלאכותית:

http://www.cornea.org/Learning-Center/Cornea-Transplants/Artificial-Cornea.aspx

פוקס דיסטרופי Fuch's Dystrophy 

אופייני לאחר גיל 50, סימפטומים: ירידה בחדות ואיכות הראיה, עכירות קרנית ועד צורך בהשתלת קרנית. המחלה משפיעה על מספר התאים בשכבת קרנית פנימית הנקראת אנדותל, פגיעה זו גורמת לחוסר איזון נוזלים בקרנית ויצירת בצקת קרנית. חשיבות רבה לאבחון וטיפול כבר בשלב הראשוני.

תופעות ראשוניות בפוקס דיסטרופי:

סנוור של פנסי מכוניות.
 סנוור בשמש.
כאבים בעין.
 הילה צבעונית סביב מקורות אור.
ראיה מטושטשת ואו מעורפלת בשעות הבוקר המשתפרת במשך שעות היום וזאת לאור בצקת הנגרמת בזמן השינה ויורדת כאשר העין פקוחה.
עיבוי קרנית.
לעיתים שלפוחיות זעירות וכואבות על רקמת הקרנית החיצונית
קושי בראיית לילה
 טשטוש ראשוני ניתן לטיפול על ידי טיפות טשטוש הנגרם מבצקות שאינן נרפאות היה ועכירות הקרנית פוגעת באיכות הראיה יהיה צורך לבצע השתלת קרנית.

טיפול:

 טיפות היפרטונית כ Muro 128 .או משחה דומה, טיפות גליצרין
טיפול באוויר יבש
הקטנת הלחץ התוך עיני
טיפול בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים NSAID
הרכבת עדשת מגע רכה טיפולית
השתלת קרנית חלקית DMEK המשלבת החלפת תאי דסמנט ואנדותל 20% מעובי הקרנית , אלו השכבות הפגועות תפקודית, החלפתן משקמת את הקרנית בטראומה מינימלית. אינו כרוך בתפרים חיצונים ומקצר את שלבי ההחלמה ושינויי מרשם משקפים תכופים.  

קישור לפוקס דיסטרופי http://www.cornea.org/Learning-Center/Conditions-Research-Areas/Fuchs-Dystrophy.aspx   

קישור לאנירידיה http://www.cornea.org/Learning-Center/Conditions-Research-Areas/Aniridia.aspx